Trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em chẩn đoán và điều trị

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản là tình trạng trào ngược các thành phần dịch từ dạ dày vào trong thực quản một cách không tự ý. Mọi người đều có trào ngược dạ dày thực quản một chút sau bữa ăn, điều đó xảy ra khi chúng ta ợ hơi để loại bỏ không khí được nuốt vào trong khi ăn.

Ở thời điểm đó, cơ vòng thực quản dưới dãn ra và cho phép các thành phần dịch trong dạ dày vào thực quản. Các giai đoạn đó xảy ra trong thời gian ngắn, tần suất ít, đặc biệt sau ăn và không gây ra triệu chứng gì, được gọi là trào ngược sinh lý. Còn trào ngược bệnh lý xảy ra thường xuyên hơn, kéo dài hơn và có thể gây ra triệu chứng lâm sàng với nhiều mức độ khác nhau. Tuy nhiên, khó phân biệt được trào ngược sinh lý và trào ngược bệnh lý.

Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, từ trẻ mới sinh cho đến người già (có thể chẩn đoán lầm thiếu máu cơ tim), nhưng thường gặp ở trẻ em, đặc biệt trẻ nhũ nhi và trẻ sơ sinh thiếu tháng.

Bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng và để chẩn đoán có nhiều phương tiện khác nhau và có độ nhạy, độ chuyên biệt khác nhau.

Bệnh sinh

Giải phẫu:

– Hàng rào chống trào ngược bao gồm cơ vòng thực quản dưới và những thành phần giải phẫu khác.

– Cơ vòng thực quản dưới có ngay từ lúc sinh, 3-7cm trên chỗ nối thực quản vào dạ dày. Đó là một dãi cơ trơn đặc biệt, tạo nên một vùng có áp lực cao, ngăn dòng trào ngược từ dạ dày, nó vẫn còn tiếp tục thay đổi vài tháng đầu sau sinh. Trong khi áp lực nội tại cơ vòng thực quản dưới bình thường, ở nhiều trẻ có sự dãn không thích hợp hoặc không đồng bộ gây trào ngược từng đợt. Ở một số trẻ, đặc biệt trẻ sinh non, trương lực cơ vòng thực quản dưới lúc nghỉ có thể giảm.

– Một yếu tố khác cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế trào ngược dạ dày thực quản ở trẻ em là giải phẫu học thực quản đoạn dưới và dạ dày. Ở trẻ sơ sinh, góc giữa dạ dày và thực quản là góc tù, khi tâm vị phát triển, góc này trở thành góc nhọn, đóng vai trò ngăn ngừa dòng trào ngược khi dạ dày căng to. Do đó trào ngược dạ dày thực quản xảy ra khi áp lực cơ vòng thực quản dưới giảm (bình thường P >12mmHg) hoặc khi cơ vòng thực quản dưới dãn tự phát hay không đồng bộ.

Những yếu tố làm giảm áp lực cơ vòng thực quản dưới:

Thức ăn: mỡ, chocolate, rượu, kẹo bạc hà, Nicotin, cafe, nước chanh.
Thuốc: ức chế Ca, Anticholinergic, Theophylline, Dopamin…

Những yếu tố cơ năng:

– Cơ vòng thực quản dưới không hiệu quả: tăng áp lực ổ bụng thoáng qua, vượt quá khả năng đối kháng của cơ vòng, đối với độ chênh áp giữa dạ dày và thực quản. Dãn thoáng qua không thích hợp.

– Chậm tống xuất dạ dày, góp phần gây trào ngược.

– Thay đổi độ thanh thải thực quản: khả năng dọn sạch thực quản, thời gian những chất có hại lưu lại trong thưc quản.

Ở bệnh nhân xơ cứng bì, lớp cơ trơn của cơ vòng thực quản dưới bị teo xơ hóa, làm mất khả năng của cơ vòng thực quản dưới và tắc nghẽn hoạt động sóng nhu động bình thường của nó.
Đặc biệt khi ngủ, sự nuốt giảm, những chất trào ngược lưu lại trong thực quản lâu hơn gây thủng lớp niêm mạc, tổn thương viêm, chít hẹp thực quản.
Ở tư thế đứng: chiều trọng lực và hoạt động sóng nhu động làm tăng độ thanh thải thực quản.
Về đêm, áp lực cơ vòng thực quản dưới tăng và hoạt động sóng nhu động thực quản ít, nếu trào ngược xảy ra thì nặng nề hơn.

– Một số tình huống lâm sàng dễ gây trào ngược dạ dày thực quản: như viêm thực quản, phẫu thuật sơ sinh (teo thực quản), bệnh lý não, ba NST 21, thoát vị thành bụng, thoát vị rốn, Mucovisidose… Cũng nên nhắc lại rằng trào ngược dạ dày thực quản gây viêm thực quản, nhưng viêm thực quản cũng gây ra và làm nặng hơn trào trào ngược dạ dày thực quản.

Thành phần và thể tích các chất gây trào ngược sẽ gây tổn thương lớp niêm mạc thực quản.

– Bình thường thực quản có cơ chế đề kháng và tự vệ. Chất nhày, Bicarbonat trong nước bọt có tác dụng trung hòa, các tuyến nhày ở thành thực quản, màng tế bào và những chất kết nối gian bào có tác dụng bảo vệ.

– Thành phần dịch trào ngược không chỉ có acide, còn có Pepsin và những Enzyme hủy đạm khác, muối mật và acide mật cũng gây tổn thương tế bào (tương tự như Aspirin).

Triệu chứng lâm sàng

Những biểu hiện điển hình: triệu chứng tiêu hoá

– Trớ, ọc sữa: xảy ra thụ động, không gắng sức, không có sự tham gia của cơ hoành, biểu hiện ợ sau ăn, dễ dàng xảy ra khi thay đổi tư thế.

– Ói: có kèm hoặc không ọc sữa, có sự tham gia của cơ hoành, có thể xảy ra 1 thời gian lâu sau bữa ăn hay bú, biểu hiện tống thức ăn hoặc dịch dạ dày, đôi khi làm cho trẻ khóc, nhưng nó thường xảy ra trước khi trẻ khóc.

– Nuốt khó và đau: Không dễ dàng chẩn đoán ở trẻ nhỏ, nhưng có thể tồn tại trong những ngày đầu của cuộc đời. Nó làm cho đứa trẻ tự ý bỏ bú và kèm theo khóc. Nội soi chứng minh được viêm thực quản với những mức độ khác nhau. Ở trẻ nhũ nhi, đau do trào ngược dạ dày thực quản, có thể gây rối loạn giấc ngủ kéo dài. Ở những trẻ lớn, có thể định vị chính xác vị trí đau sau xương ức và chúng có thể mô tả triệu chứng ợ nóng.

– Xuất huyết tiêu hóa: Biểu hiện chủ yếu trong những ngày đầu của cuộc đời, dưới dạng nôn ra máu ít quan trọng, đôi khi tiêu phân đen. Nó cũng có thể xảy ra trước sanh, chẩn đoán gợi ý dựa trên việc xác nhận nước ối có máu, mà nguyên nhân không do sản khoa. Nội soi có thể thực hiện sớm nhất sau sanh, phát hiện viêm thực quản nặng.

– Ảnh hưởng dinh dưỡng: Nếu những rối loạn kéo dài, nôn ói nhiều và từ chối ăn có thể gây chậm tăng trưởng, thiếu máu nhược sắc, cũng có thể xảy ra trong trường hợp chảy máu dưới mức lâm sàng.

Những biểu hiện không điển hình:

Thường là những triệu chứng về hô hấp và tai mũi họng:

– Ho mãn tính: ho về đêm không giải thích được, gợi ý nhất trào ngược dạ dày thực quản, nhưng xảy ra ban ngày cũng khá thường gặp, đặc biệt gợi ý khi cơn xảy ra lúc trẻ đang đùa giỡn, giảm đi hoặc biến mất khi trẻ yên tĩnh hay ngủ. Thường gặp trong những năm đầu của cuộc sống.

– Bệnh viêm phế quản phổi tắc nghẽn: thường gặp sau 2-3 tuổi, nhưng xảy ra ở trẻ nhũ nhi cũng không phải là ngoại lệ, thường kèm khò khè. Tiền căn rối loạn về tiêu hoá dễ dàng định hướng nguyên nhân trào ngược dạ dày thực quản, nhưng không tìm thấy 1 cách hằng định.

– Những ổ nhiễm trùng phổi tái phát, xơ phổi lan tỏa không rõ nguyên nhân. Hen phế quản không rõ nguyên nhân.

– Bệnh lý tai mũi họng tái phát: viêm xoang, viêm tai giữa…tái đi tái lại, không rõ nguyên nhân.

Những biểu hiện đáng lo ngại:

– Đột tử ở trẻ nhũ nhi.

– Những cơn “malasie” những cơn xanh tím đột ngột và thoáng qua, những cơn nhịp nhanh hoặc chậm, dạng giảm trương lực cơ, rối loạn vận mạch, những cơn ngừng thở, tai biến dạng co giật…malasie nặng dạng doạ đột tử.

Các phương tiện chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản

Chụp dạ dày thực quản có cản quang (TOGD-Transit Oeso-Gastro-Duodenal):

Cho phép phân tích hình dạng thực quản và dạ dày, qua đó có thể thấy thoát vị khe thực quản, ruột xoay bất toàn… nhưng không chứng minh được viêm thực quản, không đánh giá được trào ngược bệnh lý có hay không.

Nội soi đường tiêu hoá trên (fibroscopie oes-gastro-duodenale)

Cho phép đánh giá và chứng minh viêm thực quản.

Đo áp lực cơ vòng thực quản dưới (Manométrie)

Cho phép đánh giá trương lực cơ vòng thực quản dưới, đặc tính sóng nhu động thực quản. Trên thực tế, phép đo này chỉ dùng ở những đơn vị chuyên biệt, nghiên cứu về cơ chế trào ngược.

Phép đo pH kế:

Được xem là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản từ năm 1979.

Trong suốt quá trình ghi pH, trẻ mang một hộp ghi, giống như đo Holter liên tục 24 giờ, trẻ vẫn sinh hoạt bình thường và bà mẹ cần ghi nhận thời điểm xảy ra những sự kiện hoặc những biểu hiện lâm sàng như thay đổi tả, cho ăn, ho, quấy khóc… Thành phần dịch trào lên thực quản thường rất acide và chứa pepsine, đôi khi dịch có tính kiềm đó là dịch dạ dày-tá tràng: acide mật và dịch tụy.

– Chỉ định:

Trước đây được thực hiện khi có triệu chứng tiêu hóa, nhưng ngày nay chỉ thực hiện khi có triệu chứng nôn trớ nặng, kháng trị liệu hoặc kèm kích thích, rối loạn giấc ngủ, thiếu máu hoặc rối loạn tiêu hóa (chán ăn, khó nuốt).
Có triệu chứng hô hấp và bilan khó ở (malaise) ở trẻ nhũ nhi.

– Kết quả:

Phân tích về lượng: Các chỉ số cần khảo sát bao gồm: % thời gian pH <4 (%pH 4), số lần trào ngược/giờ (NR/h), số lần trào ngược >5ph/giờ(NR+5/h), Sự kéo dài cơn trào ngược lâu nhất (DRPL), sự kéo dài trung bình cơn trào ngược trong đêm (DMRN), diện tích pH<4.

%pH 4 : đánh giá sự kéo dài dịch acide dạ dày ở thực quản. Thường được sử dụng nhất đánh giá về số lượng trào ngược, có độ chuyên biệt 94%, độ nhạy 100%. Khi % pH 4 >5% được xem là bệnh lý.
NR/h: cho phép đánh giá tần suất xảy ra RGO, được xem là bình thường khi NR/h < 0,8.
Diễn giải %pH 4 theo NR/h cho phép đánh giá độ thanh thải acide của thực quản, khả năng thực quản tống sạch acide. Độ thanh thải này rất thay đổi từ trẻ này sang trẻ khác, trên cùng 1 trẻ, nó cũng biến đổi theo tư thế, tình trạng thức-ngủ. Nó tùy thuộc chủ yếu vào nhu động thực quản, nước bọt. Trong trường hợp trào ngược dạ dày thực quản, nguy cơ xảy ra viêm thực quản khi độ thanh thải lớn.
NR+5/h : bình thường <0,2
DRPL: cho phép đánh giá mức độ nặng RGO, nguy cơ xảy ra viêm thực quản.
DMRN: dùng khảo sát khi có triệu chứng tiêu hóa.

Phân tích về chất:

Có liên quan giữa những cơn giảm pH thực quản với những triệu chứng xuất hiện. Khi pH kế thay đổi theo những biểu hiện hô hấp, chúng ta sẽ đánh giá sự tồn tại hay không mối liên quan giữa những cơn ho với biểu hiện giảm pH. Nếu ho xảy ra sau đợt giảm pH, chứng tỏ ho do trào ngược dạ dày thực quản và RGO thúc đẩy bệnh lý hô hấp, ngược lại, nếu ho xảy ra trước đợt pH giảm, có thể kết luận những cơn ho thúc đẩy trào ngược.
Nếu những cơn ho hoàn toàn độc lập với những đợt giảm pH có thể kết luận rằng trẻ có RGO và vấn đề hô hấp không liên quan.
Trong trường hợp trẻ biểu hiện kích thích hay khóc không giải thích được, cũng có thể phân tích tương tự trên pH kế. Đối với bilan malaise, thực hiện ghi cùng lúc nhịp tim, nhịp hô hấp và SaO2.
Nếu những đợt pH giảm không dẫn đến thay đổi nhịp tim và nhịp hô hấp, sẽ khó thiết lập mối liên quan giữa RGO và malaise.
Nếu đợt giảm pH dẫn đến nhanh hoặc chậm nhịp tim, đó là phản ứng bình thường đối với RGO, đặc biệt nếu tồn tại hiện tượng đau do viêm thực quản.
Ngược lại, nếu pH giảm, theo ngay sau chậm nhịp tim và hoặc chậm nhịp thở, RGO gây ra malaise.

Siêu âm:

– Siêu âm đã được mô tả cách nay 10 năm, nếu được thực hiện bởi những người đã được huấn luyện và kiên nhẫn, nó có lợi ích to lớn trong việc nghiên cứu trào ngược dạ dày thực quản bởi vì nó cho phép quan sát hình thể và động học của thực quản bụng – tâm vị, nó còn nghiên cứu những cơn trào ngược xảy ra bất chợt sau ăn mà thường không được nhận biết bởi đo pH kế, nó còn có lợi ích là nhanh, rẻ tiền, ít chấn thương và không ăn tia X. Với thời gian quan sát ngắn 10 phút.

– Phương tiện : Đầu dò 5-7.5 MHz, sector hay rẽ quạt tùy theo tuổi.

– Cách khám: Trẻ được nằm ngửa và thăm khám ngay sau bữa ăn, thường kèm theo bình sữa. Việc sử dụng bình nước cam cho bú dễ dàng quan sát cơn trào ngược DD-TQ nhưng dạng bữa ăn test này không phải bữa ăn sinh lý của trẻ nhũ nhi.

– Đầu dò được đặt ngay hỏm thượng vị, mặt cắt cạnh ức dọc, hơi nghiêng nhẹ theo trục thực quản đoạn bụng, cho phép nhìn thấy thực quản bụng, cơ hoành cắt ngang và dạ dày.

– Trên mặt cắt dọc, thực quản liên hệ với thùy trái gan ở phía trước, động mạch chủ và các nhánh của nó ở phía sau, tâm nhĩ phải ở phía trên còn dạ dày ở phía dưới.

– Trên mặt cắt ngang, thực quản bụng có hình bia, cũng như tất cả những phần khác của ống tiêu hóa, với phần trung tâm Echo dày(lớp niêm mạc), vùng trung gian Echo kém (lớp cơ), bao quanh bởi lớp Echo dày(lớp thanh mạc).

Bước I: Khảo sát hình thể:

– Đo chiều dài thực quản bụng (từ cơ hoành đến tâm vị).

Bình thường: 20-25 mm hoặc theo tuổi >16mm từ 0-2 tháng
>17mm từ 2 th- 2 tuổi
>18mm từ 2-5 tuổi
>19mm > 5 tuổi
Ý nghĩa: Khi chiều dài này bị rút ngắn lại, trẻ dễ có nguy cơ bị trào ngược dạ dày thực quản. Khi có sự rút ngắn đáng kể và hằng định, gợi ý bệnh lạc chỗ tâm phình vị, còn rút ngắn từng lúc cách hồi, gợi ý tâm vị di động (cardia mobile).

– Đo bề dày thực quản bụng:

Theo Pracros: chiều dày thực quản bụng bình thường 8-10mm, khi lớp niêm mạc vượt quá 4mm gợi ý viêm TQ.
Theo Dosseur: chiều dày TQ bụng là bệnh lý khi: >7mm – 0-2 th
>8mm – 2th-2 tuổi
>9mm – >2 tuổi
Ý nghĩa: Siêu âm cho phép chứng minh được viêm TQ bởi vì khi viêm sẽ dẫn đến sự gia tăng bề dày TQ.

Việc khảo sát hình thể còn cho phép loại trừ một số bệnh lý ngoại khoa gây nôn ói kéo dài như hẹp phì đại cơ môn vị, thoát vị khe, thực quản to, thực quản đôi, ruột xoay bất toàn, khối u gây chèn ép (u nội tại như Leimyoma, u bên ngoài chèn ép như u nguyên bào thần kinh, u quái trung thất, sự bất thường mạch máu (bất thường hồi lưu tĩnh mạch phổi về tim, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, dãn tĩnh mạch thực quản).

Mặt khác sự tồn tại rối loạn nhu động tiền môn vị, chậm tống xuất dạ dày làm cho trào ngược dạ dày thực quản dễ xảy ra.

Bước II: Khảo sát động – Quan sát trong 10 phút

Siêu âm cho phép đánh giá nhu động TQ và sự mở của tâm vị cũng như cho phép nhìn thấy được dòng trào ngược.

Đầu dò được đặt ở vị trí giống như khảo sát hình thể, giữ vị trí cố định, quan sát và đếm số lần trào ngược và đánh giá mức quan trọng của trào ngược dựa trên thể tích dịch dạ dày trào lên thực quản và sự kéo dài của dòng trào ngược.

Có thể gợi ý 3 dạng trào ngược:

Trào ngược tối thiểu: trào ngược ngắn, ít quan trọng và còn giới hạn ở thực quản bụng.
Trào ngược rõ: trào ngược quan trọng và trào ngược lên TQ một cách rõ ràng.
Trào ngược nhiều: trào ngược rất quan trọng, kéo dài và thể hiện ra ngoài bởi sự ọc sữa.

Chỉ những dòng trào ngược rõ ràng và mạnh mới được tính.

Thời gian quan sát 3-20 phút, tùy tác giả, nhưng thực tế, quan sát trong 10 phút được cho là đủ và cần thiết.

Số lần trào ngược quan sát trong 10 phút, thay đổi theo tuổi:

Theo Dosseur, trào ngược bệnh lý khi:

>4 lần/10 phút đối với trẻ ≤ 2tháng
>3 lần ———-nt——-2tháng-2tuổi
>2 lần ———-nt——-2 – 5tuổi
>1 lần ———-nt——-> 5tuổi

Theo Gommes: . <1 tuổi :≤ 3 lần/10ph: sinh lý

3-6 lần: rối loạn chức năng vừa phải
>6 lần: rối loạn chức năng nặng.

Vai trò siêu âm so với các phương tiện chẩn đoán khác

Phép đo pH kế 24 giờ:

– Đo pH thực quản, không thể chứng minh những dòng trào ngược không phải acide, đó chính là những lần trào ngược xảy ra sau ăn, nhất là trẻ dùng thức ăn sữa. Xạ hình và siêu âm cho phép nghiên cứu những lần trào ngược sau ăn.

– Siêu âm thấy và đếm được số lần trào ngược sau ăn, trào ngược sinh lý cũng thường xảy ra sau ăn, tuy nhiên không có giới hạn chính xác giữa trào ngược sinh lý và trào ngược bệnh lý.

– Nghiên cứu động chỉ khảo sát trong 10 phút sẽ bỏ qua tất cả những gì xảy ra trong thực quản trong 24 giờ còn lại, cũng như sự liên quan với những hoạt động chức năng, tình trạng thức-ngủ và những khác biệt về tư thế của trẻ. Hơn thế nữa, ngoài 10 phút khám, siêu âm không cho phép nghiên cứu 1 chút gì về chất lượng bệnh lý trào ngược (không đánh giá được sự liên quan giữa trào ngược với những triệu chứng học quan sát được như ho, khóc, rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thở….).

– So sánh kết quả siêu âm và phép đo pH kế trong nghiên cứu trào ngược dạ dày thực quản rất khó bởi vì những giai đoạn nghiên cứu, những dữ kiện phân tích rất khác nhau ví dụ trào ngược sau ăn và trào ngược về đêm là 2 hiện tượng khác nhau hoàn toàn về cơ chế, bệnh học, pH và những hậu quả trên niêm mạc thực quản, phế quản, nhịp tim và những hành vi của trẻ.

– Tuy nhiên, theo một công trình nghiên cứu của các tác giả khoa nhi Đại học Graz-Austria (2), nghiên cứu so sánh siêu âm với phép đo pH kế và phép đo áp lực cơ vòng thực quản dưới, cho thấy siêu âm chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản có độ nhạy 100%, độ chuyên biệt 87.5% ( với p <0,001). Các tác giả gợi ý nên dùng siêu âm trong bước đầu khảo sát chẩn đoán ở bệnh ói.

Nội soi tiêu hóa trên:

– Không nhằm mục đích chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản, nó chỉ có thể chẩn đoán 1 cách gián tiếp, với sự xác định những tổn thương viêm thực quản, nếu nó có. Ngược lại, nội soi thực quản bình thường không cho phép loại bỏ chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản. Nội soi cho phép khảo sát hình thể đường tiêu hóa trên, nếu cần lấy mẫu sinh thiết để khảo sát mô học.

Xạ hình:

– Cho phép nghiên cứu sự kéo dài trào ngược sau ăn, cũng như chứng minh nhiễm trùng phế quản phổi do hít. Theo Wynchank S (3) kết quả chẩn đoán trào ngược dạ dày thực quản của siêu âm và xạ hình tương ứng nhau 91/110. Trong khi đó siêu âm rẻ tiền, dễ dàng thực hiện, không ăn tia, nghiên cứu chính xác hình thể học của thực quản bụng, tâm vị và môn vị.

Điều trị

– Điều trị chủ yếu nội khoa, chỉ can thiệp ngoại khoa khi có những bất thường giải phẫu đáng kể (thoát vị khe thực quản hay thoát vị dạ dày trong lồng ngực) những dạng có biến chứng, biểu hiện hô hấp mãn tính hay viêm thực quản thất bại với điều trị nội khoa.

– Trước tiên, phải lắng nghe để nhận biết chế độ ăn không thích hợp hiện tại, thái độ kích thích quá mức, sự không hài hòa trong thay đổi tả của bà mẹ và trẻ….

– Cho những lời khuyên đơn giản có giá trị phòng ngừa.

– Tôn trọng nhịp điệu riêng tư của trẻ, để trẻ bú những giờ không xác định trước đây, cho trẻ bú khi có nhu cầu, trong khi đó vẫn tôn trọng một số nguyên tắc, giữa 2 lần bú, để trẻ có thể nhận 6 bữa ăn mỗi ngày, khoảng thời gian tối thiểu 2 giờ và tối đa 4-5 giờ, nhu cầu thay đổi theo từng trẻ, trên cùng một trẻ cũng khác nhau trong ngày. Khi trẻ bú, không nên cho trẻ bú quá lâu, trung bình 10 phút cho vú thứ nhất và 20 phút cho vú thứ 2, bú trên 30 phút không có lợi cho trẻ (nuốt hơi, mệt, rối loạn thèm bú, chênh lệch thời gian bú) cũng như bà mẹ (tổn thương da quầng vú, nứt) cũng không nên đề nghị cùng một tỉ lệ như nhau giữa trẻ 4250gr với trẻ 2500gr, tính toán tỉ lệ tùy theo cân trọng lúc sinh và không có công thức chuẩn. Khi trẻ khóc, không có nghĩa là trẻ đói hay trẻ đau, có thể chỉ là mong được mẹ ẵm bồng.

Điều trị nội khoa: gồm 4 mục đích

– Duy trì bữa ăn theo dung tích dạ dày.

– Bảo vệ niêm mạc thực quản đối với dịch acide hay những thành phần dịch mật chưa được trung hòa.

– Hỗ trợ sự tống dạ dày-hang môn vị.

– Tăng áp lực cơ vòng thực quản dưới.

Những biện pháp điều trị hỗ trợ:

Chế độ ăn,
Tư thế,
Bảo vệ niêm mạc thực quản,
Ức chế hay kìm hãm sự bài tiết acide,
Tăng cường áp lực cơ vòng thực quản dưới,

Các bước điều trị:

Bước 1: Trào ngược đơn thuần, không biến chứng, thời gian 1-2 tuần

– Tư thế: Nên được thực hiện lúc nghỉ, đặc biệt trong lúc ngủ. Nằm sấp, đầu nâng cao, nghiêng 20-30 độ, hay nằm nghiêng phải có lợi cho việc tống sạch dạ dày vẫn còn được ưa chuộng, còn trẻ ngồi trên ghế không hiệu quả.

– Chế độ ăn:

Chia nhỏ bữa ăn, tránh ăn quá no và tăng số cữ sẽ cải thiện triệu chứng.
Làm đặc thức ăn còn bàn cãi, bởi biến đổi ít trên biểu đồ pH kế, vẫn còn rất hữu ích trên lâm sàng.
Chế độ ăn ít mỡ, tránh chocolat, café, trà, cocacola, thức ăn nhiều gia vị. Thuốc lá cũng nên ngưng. Bữa ăn tối nên hạn chế. Giảm cân là cơ baûn điều trị ở người lớn, nhưng không được khuyến cáo ở trẻ em, trừ khi chúng bị béo phì.
Những loại thuốc làm giảm áp lực cơ vòng thực quản dưới (nhóm xanthines) nên được tránh khi có thể.

– Thuốc antacid: Thuốc bảo vệ niêm mạc thực quản

Những loại thuốc kháng acid trung hòa ion H+ của dịch dạ dày.
Những dung dịch hydroxydes aluminium, magnesium và phosphates aluminium nên cho 30 phút sau bữa ăn và trước khi đi ngủ (1-2ml/kg/ngày) không vuợt quá 50ml/ngày đối với trẻ vị thành niên.
Dimeticon (dạng gel hay bột), được sử dụng với liều 1-8g/ngày tùy theo tuổi.
Cholestyramine, được dùng trong trường hợp trào dịch mật tá tràng dạ dày thực quản (dịch kiềm), với liều 4-16g/ngày.

	Biệt dược	Liều lượng	Cách sử dụng
Alumnium và Magnesium Hydroxydes	Maalox	1-2ml/kg/ng <50ml/ngày	30 phút sau bữa ăn
Aluminium Phosphate	Phosphalugel	1-2ml/kg/ng <50ml/ngày	30 phút sau bữa ăn
Dimeticone	Polysilane gel	1-8g/ngày hay 1mcp-1gói,3-4 lần/ng	20-30 phút sau bữa ăn
Acide Alginique Alginate de Sodium	Gaviscon	30-100mg/kg/ng +Nhũ nhi: ½-2 mcp +Trẻ lớn: ½-1 gói	5-10phút sau bữa ăn
Smectites Argiles	Smecta Actapulgite	3û-10g/ngày +Nhũ nhi: ½-2 mcp +Trẻ lớn: ½-1 gói	15 phút sau bữa ăn

Bước 2: Thuốc tăng áp lực cơ vòng thực quản dưới:

– Tiếp bước 1, nếu không hiệu quả (1-3 tuần).

– Trào ngược có biến chứng viêm thực quản (1-3 tháng).

– Những biểu hiện không điển hình của trào ngược với pH bất thường (6-12 tháng).

– Mectoclopramide và các chế phẩm làm tăng rõ rệt áp lực cơ vòng thực quản dưới, tăng tống xuất dạ dày do tác dụng trung tâm và ngoại biên cơ vòng ruột bằng cách ức chế trương lực Dopaminergique, giải phóng Acetylcholine. Tác dụng phụ là Methemoglobine ở trẻ sơ sinh và hội chứng ngoại tháp. Liều luợng 0,5mg/kg/ngày được dùng 15-20 phút trước bữa ăn.

– Trimebutine, cạnh tranh với Acetylcholine ở đám rối thần kinh nội tại, nó làm tăng trương lực cơ vòng thực quản dưới, tăng tống xuất dạ dày, điều hòa những phức hợp vận động, dùng 3-4 lần trước bữa ăn với liều 5mg/kg/ngày.

– Domperidone, cùng tác động như trên, nhưng không có tác dụng phụ do không vượt qua được hàng rào máu não, liều dùng 1-2mg/kg/ngày 3-4 lần trước bữa ăn.

– Cisapride kích thích hoạt động đường tiêu hóa trên bởi hiệu quả cholinergique gián tiếp, mà nó tác dụng trên đám rối thần kinh ruột. Hiện nay, không còn dùng do tác dụng phụ gây xoắn đỉnh ở những bệnh nhân có QT kéo dài.

– Erythromycine, tăng co thắt thực quản và hang vị, làm tăng tống xuất dạ dày, hoạt tính prokinetic được thấy ở nồng độ 1-3mg/kg/ngày, có nghĩa là dưới 25% liều cần thiết cho việc điều trị chống nhiễm khuẩn.

	Biệt dược	Liều lượng	Cách dùng
METOCLOPRAMIDE	PRIMPERAN	0,5mg/kg/ngày 5 giọt/kg/ngày	15-20 ph trước bữa ăn
METOPIMAZINE	VOGALENE	1mg/kg/ngày 10 giọt/kg/ngày	15-20 ph trước bữa ăn
TRIMEBUTINE	DEBRIDAT	5mg/kg/ngày ½-2 mcf 3 lần/ng	3 lần ngay trước khi bú
DOMPERIDONE	MOTILIUM	1-2mg/kg/ngày	3 lần ngay trước khi bú
CISAPRIDE	PREPULSIDE	0,8-1,2mg/kg/ngày	3 lần ngay trước khi bú

Bước 3: Thuốc ức chế hay kìm hãm sự bài tiết acide:

– Trào ngược có biến chứng viêm thực quản (4-12 tuần)

– Thuốc Cimetidine, Ranitidine, Famotidine ức chế các thụ thể H2. Làm giảm bài tiết dịch dạ dày. Tác dụng phụ của Cimetidine là tiêu chảy, rash, đau cơ, lú lẫn, giảm bạch cầu, nhũ hóa tuyến vú(Gynecomastie), test chức năng gan tăng và ù tai. Cimetidine được sử dụng với liều 30-40 mg/kg/ngày chia 3-4 lần.

– Ranitidine gây nhức đầu, rối loạn tiêu hóa, malaise, buồn ngủ, đau khớp và độc tính gan, Ranitidine được sử dụng với liều 5-15mg/kg/ngày.

– Famotidine có thể gây nhức đầu, ù tai, táo bón, tiêu chảy.

– Omeprazole, ức chế pompe proton rất hiệu quả trong điều trị viêm thực quản do trào ngược. Tác dụng phụ gồm nhức đầu, tiêu chảy, buồn nôn và ói mữa.

	Biệt dược	Liều lượng	Cách dùng
CIMETIDINE	EDALENE TAGAMET	30-40mg/kg/ngày	Uống 4 lần: 3 lần theo bữa ăn chính và 1 lần trước khi ngủ
RANITIDINE	AZANTAC RANIPLEX	5-15mg/kg/ngày	Uống sáng và tối hay 1 lần trước khi đi ngủ
FAMOTIDINE		1-1,2mg/kg/ngày	Uống 2 lần/ngày
OMERAOLE	LOSEC	0,8mg/kg/ngày	Uống 1 lần buổi tối

Bước 4: Phẫu thuật Nissen

Chỉ định can thiệp ngoại khoa nói chung khi không đáp ứng điều trị nội khoa hoặc biểu hiện “malaise” và nguy cơ đột tử, hoặc:

– Biến chứng về dinh dưỡng (suy dinh dưỡng)

– Biến chứng đường hô hấp

– Trào ngược nặng ở trẻ bệnh lý não

– Những biến chứng ngoại khoa thoát vị khe thực quản tái phát, vẫn còn trào ngược DD-TQ kéo dài, khó ợ hơi và khó tiêu. Hội chứng Dumping thoáng qua cũng được ghi nhận khoảng 10% trường hợp.

Kết luận

Bệnh trào ngược dạ dày thực quản rất thường gặp ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, có thể gây nhiều biến chứng đáng lo ngại. Phép đo pH kế được xem như tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán RGO, tuy nhiên, trong điều kiện Việt Nam, siêu âm vẫn còn tỏ ra có nhiều hữu ích, nếu được thực hiện bởi những người đã được huấn luyện và kiên nhẫn, nó cho phép khảo sát về hình dạng và động học cũng như định hướng bệnh nguyên của RGO. Nên được thực hiện đầu tiên trước bệnh nhân, nghi ngờ trào ngược dạ dày thực quản cũng như bệnh nhân nôn ói kéo dài.

Theo tháng: