Suy gan cấp ở trẻ em

Suy gan cấp (acute liver failure) hoặc viêm gan tối cấp (fulminant hepatitis) là một bệnh tương đối hiếm gặp ở trẻ em nhưng tỉ lệ tử vong có thể lên đến 70% nếu không được điều trị hợp lý hoặc không được ghép gan.

Suy gan tối cấp (fulminant hepatic failure) được định nghĩa là sự hoại tử gan kèm với bệnh lý não (encephalopathy) xảy ra trong vòng 8 tuần kể từ lúc xuất hiện bệnh gan. Định nghĩa này không có ích lắm trong trường hợp suy gan cấp ở trẻ em do biểu hiện lâm sàng có thể kéo dài, đặc biệt là khi suy gan thứ phát sau bệnh gan do nguyên nhân tự miễn hay chuyển hóa.

Tổn thương gan cấp có thể thứ phát sau những kích tác do virus, thuốc, độc tố hay do miễn dịch. Cơ chế chính xác chưa được biết rõ nhưng được quy là do nhiều tác nhân và tùy thuộc vào tuổi, tính nhạy cảm của bệnh nhân và mức độ tổn thương gan. Các đặc điểm bệnh học chính bao gồm hoại tử gan nặng nề, mất cấu trúc bình thường của gan và mất khả năng tái sinh của gan. Nguyên nhân của suy gan cấp thay đổi tùy thuộc tuổi của trẻ. Ở trẻ sơ sinh, bệnh gan do chuyển hóa hoặc nhiễm trùng thường gặp trong khi viêm gan virus, bệnh gan tự miễn hay suy gan do thuốc thường gặp ở trẻ lớn hơn.

1. Nguyên nhân của suy gan ở trẻ em

1.1.Trẻ sơ sinh/Nhũ nhi đến 6 tháng tuổi

Nhiễm trùng: nhiễm trùng huyết, viêm gan B, adenovirus, echovirus, Coxsackie B.
Chuyển hóa: ứ đọng huyết sắc tố sơ sinh, tăng tyrosine máu type I, các rối loạn của ty thể, khiếm khuyết trong quá trình ôxy hóa acid béo.
Ngộ độc: paracetamol.
Huyết học: Hội chứng thực bào máu có tính chất gia đình.

1.2. Trẻ > 6 tháng

Viêm gan virus: viêm gan A/B/E/non-A-G, Epstein-Barr virus, parvovirus B19.
Viêm gan tự miễn: type I hoặc II.
Viêm gan do thuốc: paracetamol overdose, sodium valproate, carbamazepine, isoniazid, halothane.
Chuyển hóa: Bệnh Wilson, Bệnh Alpers.

2. Biểu hiện lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng phụ thuộc nguyên nhân của suy gan cấp nhưng biểu hiện có thể cấp tính trong vòng vài ngày hoặc kéo dài đến 10 tuần nếu nguyên nhân là do bệnh gan chuyển hóa. Mức độ vàng da và bệnh lý não khác nhau trong gia đoạn đầu nhưng tất cả trẻ đều có bệnh lý não. Bệnh lý não đặc biệt khó chẩn đoán ở trẻ sơ sinh. Nôn mửa và bú kém là những dấu hiệu sớm trong khi tăng kích thích cũng như thay đổi nhịp điệu ngủ giữa ngày và đêm chứng tỏ bệnh lý não do gan đã ở mức tiến triển. Ở trẻ lớn hơn, bệnh lý não có thể biểu hiện bằng tình trạng tăng kích động hoặc co giật.

2.1. Suy gan cấp ở trẻ sơ sinh

Nguyên nhân thường gặp nhất của suy gan cấp ở trẻ sơ sinh là nhiễm trùng huyết do Escherichia coli, Staphylococcus aureus hoặc herpes simplex. Các nguyên nhân khác bao gồm adenovirus, echovirus và Coxsackie virus. Suy gan cấp thứ phát sau viêm gan B thường xuất hiện vào tuần thứ 12 sau sinh trong khi viêm gan A hiếm gặp ở lứa tuổi sơ sinh. Viêm gan C không gây nên suy gan cấp ở lứa tuổi này.

2.1.1. Viêm gan B

Viêm gan B được truyền từ mẹ sang con trong thai kỳ hoặc trong quá trinh sinh nở. Tỉ lệ lây truyền có thể đạt đến 70% trường hợp nếu mẹ có kháng nguyên bề mặt (HBsAg) và kháng nguyên (HBeAg) đều dương tính. Hầu hết những trẻ này sẽ trở thành những trẻ mang mầm bệnh không triệu chứng. Ngược lại, những trẻ sinh ra từ những bà mẹ có kháng nguyên HBeAG âm tính thường có nguy cơ cao tiến triển đến viêm gan tối cấp trong vòng 12 tuần đầu sau sinh do sự truyền các virus biến dị (pre-core mutant hepatitis virus) từ người mẹ. Cả hai tình trạng bệnh trên đây đều có thể được ngăn ngừa nếu dùng vaccin cho tất cả các trẻ có mẹ mang bệnh viêm gan virus B, bất kể là kháng nguyên HBeAg như dương tính hay âm tính.

2.1.2. Nhiễm thiết sắc tố sơ sinh (neonatal haemochromatosis)

Nhiễm huyết sắc tố sơ sinh là một bệnh hiếm gặp do sự tích lũy sắtt trong gan, tụy tạng, tim và não. Người ta vẫn không biết được là bệnh này do di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường hay do một khiếm khuyết mắc phải trong quá trình chuyển hóa sắt xảy ra trong thai kỳ. Biểu hiện lâm sàng có thể xuất hiện sau và giờ hoặc sau vài tuần sau khi đứa trẻ ra đời với các biểu hiện như vàng da, hạ đường huyết và rối loạn đông máu trầm trọng. Bệnh lý não mặc dù hiện diện nhưng có thể không rõ ràng. Chẩn đoán nghi ngờ khi nồng độ feritin tăng cao (2000–3000 µg/l) và được xác định khi lượng sắt huyết thanh tăng cao cùng với tình trạng quá bão hòa khả năng gắn sắt (hypersaturation of iron binding capacity: 95%–105%) cũng như sự hiện diện của chứng nhiễm sắt ngoài gan (extrahepatic haemosiderosis). Do bệnh nhân có tình trạng rối loạn đông máu nặng nề nên sinh thiết gan bị chống chỉ định. Tuy nhiên có thể xác định tình trạng lắng đọng sắt ngoài gan băng sinh thiết tuyến nước bọt hoặc dùng chụp cộng hưởng từ để xác định tình trạng tăng nhiễm sắt ở não và tụy tạng. Điều trị hỗ trợ tích cực cộng với hỗn hợp chống ôxy hóa (antioxidant cocktail) ngay trong vòng 24 đến 48h sau sinh có thể có hiệu quả trong các trường hợp bệnh nhẹ tuy nhiên thường thì cần phải ghép gan.

2.1.3. Chứng tăng tyrosine máu type I (tyrosinaemia type I)

Chứng tăng tyrosine máu type I là một rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường thứ phát do thiếu hụt fumaryl acetoacetase. Thiếu hụt men này dẫn đến quá trình chuyển hóa bình thường của tyrosine bị rối loạn gây nên sự ứ đọng các chất chuyển hóa có khả năng gây độc. Các chất chuyển hóa này phá hủy gan, thận, tim và não. Trẻ nhũ nhi từ 1 đến 6 tháng có suy gan cấp với vàng da nhẹ, hạ đường máu, bệnh lý đông máu, bệnh lý não, báng và đôi khi có hội chứng cường insulin. Chẩn đoán dựa trên sự gia tăng tyrosine, phenylalanine, methionine huyết tương và được khẳng định nhờ xác định chất chuyển hóa gây độc là succinylacetone trong nước tiểu hoặc bằng phân tích enzyme của các nguyên bào sợi ở da (skin fibroblast). Điều trị bao gồm các phương pháp hỗ trợ tích cực đối với suy gan cấp và bằng 2 (2 nitro-4-trifluoromethylbenzoyl)-1,3-cyclohexenedione (NTBC). Chất này ngăn ngừa sự hình thành các chất chuyển hóa gây độc và tạo điều kiện cho gan tái sinh. Những trẻ không đáp ứng với liệu trình điều trị bằng NTBC cần được ghép gan.

2.1.4. Các rối loạn ở ty lạp thể (mitochondrial disorders)

Các rối loạn này gây nên suy gan cấp trong bối cảnh bệnh lý ảnh hưởng chức năng đa cơ quan. Có rất nhiều thể lâm sàng cũng như phương thức di truyền khác nhau. Các rối loạn bao gồm thiếu hụt các enzyme trong chuỗi vận chuyển điện tử (electron transport chain enzyme) hoặc cạn kiệt ADN ty thể. Trẻ sơ sinh và nhũ nhi biểu hiện bệnh với vàng da, bệnh lý đông máu, các đặc trưng thần kinh học rất giống với bệnh não do gan và suy đa cơ quan như tim, thận, tủy xương. Nhũ nhi thường biểu hiện nhiễm toan chuyển hóa với tình trạng tăng cao nồng độ lactate trong máu. Các xét nghiệm hữu ích khác là tăng tỉ suất 3-hydroxybutyrate-acetoacetate (>2) hoặc khảo sát sự hiện diện của các acid hữu cơ bất thường như 3-methylglutaconic acid trong nước tiểu. Bằng chứng về sự tổn thương nhiều cơ quan được xác đinh thông qua sinh thiết cơ. Sinh thiết cơ có thể phát hiện các ty l ạp thể bất thường. Các biểu hiện bất thường như tăng lactate trong dịch não tủy hoặc thiểu sản não bộ trên chụp cắt lớp vi tính hoặc trên cộng hưởng từ gợi ý tổn thương thần kinh. Mô học gan cho thấy thâm nhiễm mỡ trong các không bào, suy thoái tế bào gan, và xơ gan nốt nhỏ. Bệnh này đưa đến tử vong và không có chỉ định ghép gan vì bệnh nhân luôn có bệnh lý thần kinh tiến triển cũng như suy đa cơ quan khác trong cơ thể.

2.1.5. Hội chứng thực bào máu có tính chất gia đình (familial haemophagocytic syndrome)

Hội chứng thực bào máu có tính chất gia đình có thể là một rối loạn di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường gây nên do một khiếm khuyết trong điều hòa miễn dịch nhưng cũng có thể gây nên do virus. Trẻ em biểu hiện bệnh trong bối cảnh suy đa cơ quan kèm vàng da, gan lách lớn, sốt, ban da và giảm ba dòng tế bào máu. Chẩn đoán được khẳng định nhờ phát hiện hiện tượng thực bào hồng cầu (erythrophagocytosis) trong tủy xương, gan và đôi khi trong dịch não tủy. Các xét nghiệm chẩn đoán xác định khác bao gồm tăng triglyceride huyết tương và tăng ferritin huyết thanh. Điều trị bao gồm xử trí nâng đỡ trong bối cảnh suy gan cấp, sử dụng etoposide và corticosteroid. Cyclosporin và globulin kháng tế bào lymphocyte T cũng có thể sử dụng ở một số trẻ em. Không có chỉ định ghép gan trong trường hợp này nhưng có thể cân nhắc khả năng ghép tủy xương.

2.2. Suy gan cấp ở trẻ lớn

2.2.1. Viêm gan virus (viral hepatitis)

Viêm gan A cấp tính là nguyên nhân gây suy gan thường gặp nhất ở trẻ em và cũng là thể có tiên lượng tốt nhất. Viêm gan virus B, C và D ít gây nên suy gan cấp tính hơn. Virus G và các virus lây truyền qua đường truyền máu, cũng là những virus có thể truyền từ mẹ chưa có bằng chứng cụ thể là có khả năng gây suy gan cấp. Viêm gan thứ phát sau một số virus khác như Epstein-Barr virus và parvovirus B19 đôi khi cũng đưa đến viêm gan tối cấp. Khoảng 50% trẻ em mắc viêm gan virus cấp tính không thể xác định được tác nhân cụ thể và được xếp vào nhóm viêm gan tối cấp không thuộc nhóm A-G. Tiên lượng của nhóm này rất đen tối và ít có bệnh nhi nào có thể hồi phục mà không nhờ đến ghép gan. Biểu hiện lâm sàng bao gồm những biểu hiện tiền triệu như chán ăn, nôn mửa, mệt mỏi, vàng da tăng dần sau đó là rối loạn đông máu và bệnh lý não do gan. Chẩn đoán bằng huyết thanh chẩn đoán virus và loại trừ các nguyên nhân gây suy gan cấp khác.

2.2.2. Viêm gan tự miễn (autoimmune hepatitis)

Viêm gan tự miễn (type I và type II) đôi khi biểu hiện bằng bệnh cảnh suy gan cấp mặc dù suy gan cấp thường xảy ra hơn trong type II và trong thể mạn của type I. Biểu hiện lâm sàng tương tự như viê gan virus nhưng trong bệnh sử thường có vàng da tái diễn kèm mệt mỏi, suy nhược và sụt cân.

Chẩn đoán xác định dựa vào tình trạng tăng hàm lượng các globulin miễn dịch, đặc biệt là IgG, giảm nồng độ bổ thể (C3, C4) và hiện diện các tự kháng thể không đặc hiệu (type I: kháng thể kháng nhân và kháng thể kháng cơ trơn; type II: kháng thể kháng vi lạp thể của thận và gan). Điều trị bao gồm xử trí nâng đỡ và điều trị thuốc ức chế miễn dịch bằng prednisolone (2 mg/ kg). Nên giới hạn liều steroid ở mức liều tối đa 60 mg vì thuốc này có thể làm xấu bệnh lý não. Ghép gan được chỉ định cho những trẻ không đáp ứng với liệu pháp ức chế miễn dịch.

2.2.3. Suy gan do thuốc (drug induced liver failure)

Một số loại thuốc và độc chất có khả năng gây nên suy gan cấp ở trẻ em. Ở Anh và Mỹ, quá liều paracetamol ở trẻ gái là nguyên nhân suy gan thường gặp nhất. Liều gây độc cấp tính đối với gan là 150 mg/kg. Đỉnh điểm của tổn thương gan thường xảy ra vào 2–4 ngày sau khi uống thuốc. Suy gan đi kèm với nhiễm toan chuyển hóa và suy thận. Nguy cơ gây tổn thương gan tăng cao khi bệnh nhân có dùng kèm một số thuốc khác như thuốc điều trị động kinh, ecstasy hay rượu. Điều trị bao gồm xác định nồng độ paracetamol trong huyết thanh và nhanh chóng sử dụng N-acetylcysteine đường tĩnh mạch để ngăn ngừa hoại tử tế bào gan.

Nguy cơ suy gan cấp do sodium valproate (môt loại thuốc chống động kinh thông dụng) rất cao ở trẻ sơ sinh đến 3 tuổi tuy nhiên nó vẫn có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào, kể cả người lớn. Suy gan cấp gây nên do thuốc này có thể là dấu hiện đầu tiên của một bệnh lý ty lạp thể tiềm tàng. Biểu hiện bệnh gồm vàng da, nôn mửa, gia tăng tần suất co giật, phù và bệnh lý não. Điều trị chủ yếu là hỗ trợ. Không có chỉ định ghép gan do bệnh lý chuyển hóa nguyên nhân và sự hiện diện của suy chức năng đa cơ quan. Điều trị co giật với carbamazepine thường gây nên viêm gan ứ mật nhưng hiếm khi gây nên viêm gan tối cấp.

2.2.4. Bệnh gan do chuyển hóa (metabolic liver disease)

Bệnh Wilson (Wilson’s disease) là nguyên nhân suy gan cấp do chuyển hóa thường gặp nhất ở trẻ trên 3 tuổi. Biểu hiện lâm sàng đa dạng và có thể giống như viêm gan do virus. Nghi ngờ chẩn đoán khi phát hiện tan máu trên tiêu bản phết máu, alkaline phosphatase tương đối thấp (<600 IU/l), hàm lượng đồng trong nước tiểu tăng (trước và sau sử dụng penicillamine), nồng độ đồng và caeruloplasmin huyết tương thấp. Vòng Kayser-Fleischer có thể không rõ ràng tuy nhiên có thể có đáp ứng với điều trị bằng D-penicillamine (20 mg/kg/ngày). Ghép gan được chỉ định ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hoặc có tình trạng suy gan nặng kèm theo rối loạn đông máu và bệnh lý não.

3. Chẩn đoán

Chẩn đoán suy gan cấp dựa trên những test chuẩn đánh giá chức năng gan và đông máu. Các khảo sát cho thấy tăng cao bilirubin kết hợp trong máu, tăng aminotransferases (>10 000 IU/l), tăng ammoniac huyết tương (>100 IU/l) và rối loạn đông máu (thời gian prothrombin >40 giây). Chống chỉ định sinh thiết gan do bất thường về đông máu tuy nhiên trong trường hợp thật sự cần thiết, sinh thiết có thể thực hiện qua đường tĩnh mạch cảnh. Tùy theo nguyên nhân gây bệnh nào nghi ngờ mà tiến hành các xét nghiệm đặc hiệu hơn.

4. Xử trí

Xử trí suy gan cấp bao gồm điều trị hỗ trợ tích cực và chuyển đến các trung tâm chuyên khoa về gan mật trẻ em với mục đích cân nhắc sớm việc ghép gan.

Các phương diện điều trị quan trọng bao gồm:

Ngăn ngừa các biến chứng như bệnh lý não do gan, phù não, nhiễm trùng huyết, chảy máu đường tiêu hóa, suy thận và suy đa cơ quan.
Đánh giá đúng đắn tiên lượng bệnh và cân nhắc ghép gan.
Điều trị hỗ trợ chức năng gan.

Xử trí tối cần thiết bao gồm:

Hạn chế dịch còn 75% nhu cầu duy trì bình thường nhằm ngăn ngừa phù não và phòng bệnh lý não do gan.
Duy trì nồng độ glucose máu >4.0 mmol/l.
Phòng ngừa chảy máu tiêu hóa bằng ranitidine 3 mg/kg và sucralfate 2–4 g/ngày.
Phòng ngừa nhiễm trùng huyết bằng các kháng sinh phổ rộng và các thuốc chống nấm.
Kiểm soát rối loạn đông máu bằng vitamin K tĩnh mạch (2–10 mg); điều trị rối loạn đông máu trầm trọng (khi thời gian prothrombin > 60 giây) bằng huyết tương tươi đông lạnh và tủa lạnh (cryoprecipitate).

Điều trị phù nề rất khó khăn. Hạn chế dịch và sử dụng mannitol đường tĩnh mạch (0.5 g/kg mỗi 4–6 giờ) thường có tác dụng tốt. Trong trường hợp hôn mê gan độ II và III xuất hiện thì cần chỉ định thở máy kiểm soát. Theo dõi áp lực nội sọ bằng cách sử dụng các điện cực trong não có thể cải thiện việc chọn lựa bệnh nhân ghép gan tuy nhiên không cải thiện tỉ lệ sống sót. Suy thận kèm thiểu niệu và vô niệu được điều trị bằng duy trì thể tích máu lưu thông bằng dung dịch keo hoặc huyết tương tươi đông lạnh. Có thể cân nhắc sử dụng lợi tiểu furosemide tiêm tĩnh mạch hoặc truyền furosemide liên tục tuy nhiên để kiểm soát phù não thì cần phải nhờ đến biện pháp lọc máu.

Gan nhân tạo hỗ trợ như tế bào gan lợn hoặc dòng tế bào u gan có khả năng cải thiện rối loạn đông máu và giảm bệnh lý não ở cả người lớn và trẻ em. Biện pháp này được coi là cầu nối, chuẩn bị bệnh nhân cho ghép gan. Tuy nhiên kết quả dài hạn và tỷ lệ sống sót cuối cùng dường như không có gì thay đổi.

5. Chọn lựa ghép gan

Ở trẻ em, các yếu tố tiên lượng sống trong suy gan cấp chưa được xác lập cụ thể như ở người lớn. Nhìn chung, trẻ em có bệnh gan chuyển hóa hoặc có rối loạn đông máu trầm trọng (ví dụ bệnh nhiễ thiết sắc tố ở trẻ sơ sinh) thường không hồi phục được trong khi trẻ suy gan cấp do quá liều paracetamol hoặc viêm gan virus A thường có tiên lượng và tỷ lệ hồi pục tự nhiên tốt hơn.

Tiên lượng xấu và chỉ định ghép gan khi trẻ có những biểu hiện sau:

Thời gian Prothrombin (PT) >60 giây.
Nồng đồ transaminase giảm xuống.
Tăng bilirubin >300 mmol/l.
Giảm kích thước gan.
Rối loạn cân bằng acid-base với pH <7.3.
Hạ đường huyết <4 mmol/l và tăng nhu cầu dextrose.
Hôn mê gan độ 2 hoặc 3.

Sự hiện diện của các biện lý đa hệ thống như các rối loạn của ty lạp thể và chứng thực bào hồng cầu hoặc tổn thương não rõ ràng trên chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưởng từ là những chống chỉ định của ghép gan.

Theo tháng: